skip to Main Content
581-700-7068 projets@fondationages.org

La gériatrie sociale au fil des années

Qu’est-ce que la gériatrie sociale?

La gériatrie est la spécialité médicale des personnes âgées. Elle a pour mission de restaurer l’autonomie fonctionnelle des personnes aînées et de la maintenir. Elle se pratique traditionnellement par les gériatres, principalement dans les hôpitaux ou les CHSLD.

La gériatrie sociale en communauté fait d’abord appel à une plus grande variété de professionnels dont l’expertise demeure centrée sur les personnes âgées (infirmières, ergothérapeutes, médecins omnipraticiens, physiothérapeutes, etc.).

La gériatrie sociale change ensuite le lieu de pratique deces professionnels. Elle leur permet de travailler non pas à l’hôpital, mais dans la communauté, à partir d’un organisme communautaire.

Elle implique finalement une plus grande diversité d’intervenants sociaux et communautaires auprès des patients.

Qu’est-ce que ça change?

Le gériatre qui pratique à l’hôpital soutient et conseille le personnel hospitalier (médecin, spécialiste, infirmière, etc.) de manière à ajuster leurs interventions aux caractéristiques particulières des personnes âgées. Il reçoit les personnes âgées qui lui sont référées par les médecins ou spécialistes de l’hôpital.

Le gériatre et les autres professionnels de la santé qui pratiquent dans la communauté soutiennent et conseillent les acteurs du milieu de vie de la personne âgée (médecin de famille, personnel du CLSC, pharmacien, ergothérapeute, préposé à domicile, proche aidant, famille, etc.) afin de faire correspondre leurs actions aux besoins particuliers de la personne âgée. Ils peuvent dans certaines circonstances recevoir les personnes âgées qui leur sont référées par ces acteurs.

Les services de gériatrie sociale peuvent prendre différentes formes selon les besoins et la réalité de la communauté : un centre de service « physique » en un lieu fixe et ouvert à temps plein ou à temps partiel, une équipe mobile, une activité ponctuelle, une programmation d’activités éducatives ou de formations, etc. Il s’agira toujours, cependant, de rapprocher les professionnels de la personne âgées et de son milieu de vie et ce, en accord avec les valeurs de communauté, de proximité et de respect inconditionnel de la personne.

La gériatrie est une spécialité médicale qui a fait ses preuves. Elle est nécessaire et bénéfique pour les personnes âgées, peu importe qu’elle se pratique en hôpital ou dans la communauté. Lorsqu’elle se pratique dans la communauté, elle prend appui sur les membres et les forces de celle-ci pour éviter que les problèmes se détériorent au point de nécessiter une admission en milieu hospitalier ou une institutionnalisation.

Le service de gériatrie sociale déployé à partir d’un organisme communautaire est implanté dans le milieu de vie de la personne âgée. Il …

  • Permet de tisser des liens plus directs avec les acteurs de 1ère ligne (médecin de famille, CLSC, pharmacien) et avec la communauté proche de la personne âgée;
  • Donne une lecture plus juste des besoins à satisfaire;
  • Facilite l’approche intersectorielle;
  • Favorise le recours à toute une gamme de services communautaires offerts par les partenaires du milieu qui facilitent le maintien à domicile (ex. : aide domestique) et redonnent un sens à la vie (ex. : activités socioculturelles).

Un modèle auquel contribuent les chercheurs et la communauté

En novembre 2016, à l’occasion du premier Forum sur la gériatrie sociale en communauté, des chercheurs de l’Institut sur le vieillissement et la participation sociale des aînés de l’Université Laval (IVPSA) ont transformé les 150 participants du forum en cochercheurs afin de valider et de remodeler les bases de la gériatrie sociale. Les notes recueillies pendant le forum comprennent les commentaires et les suggestions d’intervenants communautaires, de chercheurs, de professionnels du réseau de la santé et des services sociaux, de personnalités politiques, etc. Ces données sont depuis analysées par l’IVPSA. Voici un résumé préliminaire de leurs constats.

Plusieurs besoins particuliers des personnes âgées en perte d’autonomie demeurent insatisfaits

  • Méconnaissance marquée des ressources et besoin d’accompagnement pour y accéder ;
  • Besoin d’un soutien dans la réalisation des tâches quotidiennes ;
  • Besoin d’un suivi médical ET psychosocial lié au vieillissement et ce, à domicile ;
  • Besoin d’accéder plus fréquemment à des services ou des soins adaptés, et dans un délai d’attente raisonnable ;
  • Besoin de prévenir les problèmes de santé liés au vieillissement par une approche axée sur le maintien des capacités, par l’activité physique des aînés, par des évaluations dans le milieu de vie, etc…

Les intervenants communautaires et publics s’entendent sur les limites des services qu’ils sont en mesure d’offrir et sur les défis qu’ils peinent à surmonter

  • Inaccessibilité des ressources qui sont allouées à la population : complexité des processus de prise en charge, longue attente, coûts financiers, insuffisance des services adaptés ou logements inadaptés aux services offerts ;
  • Méconnaissance des étapes à suivre pour bénéficier des ressources appropriées ;
  • Problèmes d’isolement et d’affaiblissement du réseau social qui mènent à une hésitation à demander de l’aide ;
  • Capacités limitées des proches aidants ;
  • Âgisme et maltraitance des aînés ;
  • Vulnérabilité des personnes âgées lors de leur prise en charge par les services actuels (changement de vie et périodes de transition importantes) ;
  • Polypharmacie et multi-morbidité ;
  • Considération « en silo » des problèmes vécus par les aînés et de leurs facteurs déterminants ;
  • Escalade des risques encourus par la perte d’autonomie ;
  • Problèmes psychologiques méconnus ou inconsidérés chez les aînés : déni de la perte d’autonomie, crainte pour l’avenir, etc.

Le modèle de la gériatrie sociale en communauté apporte une solution davantage adaptée aux besoins de la population vieillissante

  • Accessibilité accrue aux soins et services ;
  • Évaluation approfondie et transversale des problèmes de santé ;
  • Maintien ou amélioration des capacités fonctionnelles ;
  • Interventions plus individualisées, plus fréquentes et plus intenses ;
  • Réduction des inégalités sociales en matière de santé ;
  • Suivi médical rigoureux.

Les services de gériatrie sociale aident les personnes âgées à surmonter les écueils des services actuels

  • Approche intersectorielle et interdisciplinaire ;
  • Communication et travail d’équipe efficace entre les intervenants ;
  • Mise à contribution des ressources de la communauté ;
  • Soins et services plus humains ou plus directs ;
  • Modèle qui permet de s’adapter à l’aîné et de respecter inconditionnellement sa volonté ;
  • Importance relevée des interventions psycho-sociales par la valorisation des loisirs et des activités de socialisation ;
  • Développement d’une solidarité intergénérationnelle par la mise en contribution des jeunes générations, des proches et de la famille ;
  • Revalorisation sociale des aînés ;
  • Sensibilisation auprès de la population élargie.

Un modèle révélé par l’expérience inédite réalisée avec Service Amical Basse-Ville de 2014 à 2017

Profondément convaincu que la place du gériatre est en communauté et en cohérence avec la réflexion ci-dessus, le docteur Stéphane Lemire s’associe en 2014 au Service Amical Basse-Ville (SABV) pour mettre en place un projet pilote de service de gériatrie sociale.

Un service offert dans un milieu de vie communautaire qui a fait ses preuves

Le SABV est un OBNL qui, depuis 35 ans, améliore quotidiennement la qualité de la vie des ainés du Centre-Ville de Québec. Il favorise leur maintien dans leur milieu de vie grâce à une offre de services étendue : entretien ménager, soins d’hygiène et d’assistance personnelle, répit-gardiennage, transport, accompagnement, prévention et activités socio-culturelles. Ces services permettent au SABV de rejoindre annuellement environ 2500 ainés vulnérables.

Ainsi, les personnes vulnérables identifiées parmi ce bassin de population ont pu être suivies par le docteur Lemire à domicile, ou à partir d’un local adapté libéré par notre partenaire communautaire. De plus, notre expert médical a pu s’appuyer sur les services et les activités offertes par le SABV pour mettre en place les conditions propices au maintien ou au regain d’autonomie fonctionnelle (participation sociale, vie active, etc.). Les années d’expérience de notre centre de service fournissent plusieurs exemples d’aînés qui, après avoir bénéficié des interventions adéquates en gériatrie, ont pu sortir durablement de leur condition d’immobilisation physique et d’isolement social grâce aux activités communautaires.

En collaboration étroite avec une équipe d’aidants bénévoles

L’équipe du SABV effectue annuellement environ 80 000 heures de bénévolat dédiées à l’accueil à l’information, au transport de personnes âgées, à l’entretien ménager, à l’assistance personnelle, etc. Ces bénévoles connaissent la condition des aînés vulnérables et leur milieu de vie. Ils ont développé une relation de confiance avec les personnes âgées et leur entourage. Ainsi, ils sont naturellement devenus les yeux et les oreilles du Dr Lemire, qui les a formés pour reconnaître des situations problématiques nécessitant une intervention.

L’expérience nous enseigne qu’en collaborant avec un expert médical, les aidants communautaires se sentent non seulement valorisés, mais également mieux outillés pour satisfaire aux besoins quotidiens de leur bénéficiaires. Par exemple, l’expertise du Dr Lemire a pu enrichir les interventions des aidants communautaires auprès des personnes atteintes de limitations fonctionnelles, en situation de deuil, en conflit avec leur entourage, incomprises dans leur milieu, etc.

Une gamme d’interventions centrées sur la proximité et le respect des personnes âgées

L’apport du centre de service de gériatrie sociale ne s’est toutefois pas limité à la formation et l’accompagnement des acteurs communautaires. Le cœur du travail du Dr Lemire a consisté à offrir des soins directement aux personnes âgées, dans leur milieu de vie. À ce chapitre, la diversité des interventions s’est révélée égale à la diversité des personnes desservies. Chaque patient a bénéficié d’un plan d’intervention personnalisé.

On observe par ailleurs que les conditions dans lesquelles ces soins ont été offerts sont celles qui garantissent le mieux respect de la volonté et de l’autonomie des personnes âgées. Dans leur milieu de vie, les aînés présentent un portrait plus fiable de leurs capacités et de leur niveau d’autonomie. Ils y disposent de l’ensemble de leurs moyens, de leurs ressources matérielles, de leurs aidants, etc. Ils s’appuient sur leurs habitudes. Les suivis plus fréquents et plus efficaces par des bénévoles permettent aussi de dresser un portrait plus représentatif de la situation. Bref, les professionnels en gériatrie sociale peuvent réellement adapter leurs interventions aux choix, aux préférences et à l’organisation du milieu de vie des personnes. Ces dernières se retrouvent quant à elles dans un environnement plus favorable à leur participation et l’exercice de leurs droits.

À l’inverse, les soins gériatriques dans un milieu artificiel comme à l’hôpital impliquent souvent un déracinement de la personne vulnérable. Ils nécessitent d’abord un déplacement vers l’établissement de santé, puis des transferts successifs d’une unité à l’autre, des déménagements et des entretiens répétitifs. On évalue la situation du patient alors même qu’il s’efforce de s’adapter à son nouveau lit, à son nouveau régime, à la mutation de ses interactions sociales, etc. De plus, l’évaluation globale de l’autonomie de l’aîné s’effectue souvent à l’occasion d’un épisode spécifique de vulnérabilité ayant d’abord justifié l’admission en établissement (délirium, infection, chute, etc.). Pour résumer, tous ces éléments sont source de fatigue et viennent biaiser l’appréciation des capacités ou des besoins du patient par les professionnels. Il ne faut pas s’étonner si ces conditions artificielles de traitement conduisent au recours à des solutions standardisées, prématurées, ou qui mettent de l’avant la sécurité plutôt que le bien-être global des personnes.

Une équipe connectée et efficace

Le système de santé publique est actuellement organisé sur une base hiérarchique. Lorsque le patient présente un cas de figure complexe ou nécessite une intervention importante, on le réfère à un niveau de soin supérieur. Cette philosophie de soins requiert une multiplication d’opinions expertes et compartimentées pour offrir des traitements spécialisés. L’une des orientations de la gériatrie sociale consiste à court-circuiter cette succession de références lorsque c’est possible, afin d’offrir plus rapidement des services de proximité basés sur une connaissance précise de la situation de l’aîné. Le centre de gériatrie sociale du SABV a contribué à réaliser cet objectif de deux façons.

D’une part, le Dr Lemire a coordonné aussi souvent que possible ses interventions avec celles des professionnels de première ligne du système public (personnel du CLSC, travailleurs sociaux, infirmières, ergothérapeutes, nutritionnistes, etc.) Le centre de gériatrie sociale en milieu communautaire dispose en effet de ressources qui facilitent la concertation de tous ces acteurs. Par exemple, les interactions fréquentes avec le patient ou son proche aidant, le soutien administratif, de même que l’offre de services de relève, ont permis d’organiser plusieurs séances de travail interprofessionnelles.

D’autre part, la présence d’un expert médical en milieu communautaire a permis de mettre immédiatement à exécution les recommandations des acteurs de première ligne. Parfois, les rapports des ergothérapeutes ou des travailleurs sociaux ont pu rapidement être suivis d’un diagnostic ou d’une prescription : deux actes professionnels réservés aux médecins. À d’autres occasions, l’expertise médicale du Dr Lemire a simplement servi à valider et confirmer les plans d’intervention envisagés par les professionnels.

Une équipe qui gagne à s’élargir et se diversifier

Le projet pilote du SABV a révélé le besoin de mettre sur pieds des équipes interprofessionnelles entièrement dédiées à l’offre et au développement des services de gériatrie sociale en communauté.

Le docteur Lemire n’est pas en mesure, seul, de répondre à l’ensemble des besoins de la population rejointe. Il est impératif de lui adjoindre une ressource administrative pour supporter les activités du centre de service en gériatrie sociale. Il convient également d’embaucher d’autres professionnels pour diversifier et bonifier l’offre de service. Une infirmière et un ergothérapeute, par exemple, seraient particulièrement qualifiés pour développer des activités, offrir des soins directs, réaliser des évaluations ou des suivis, etc. Une équipe diversifiée de professionnels arriverait à desservir non seulement plus de personnes âgées, mais aussi leurs aidants naturels, leur famille et leur entourage élargi. Cette équipe pourrait également développer des modes d’intervention novateurs : équipe mobile, activités sociales thérapeutiques, activités en groupe, ateliers éducatifs pluri-générationnels pour l’entourage des aînés, diffusion d’outils et de guides, etc.

Liste préliminaire des interventions en gériatrie sociale

L’expérience du centre mis sur pieds avec le Service amical basse-ville nous a permis d’identifier une liste préliminaire des interventions qui peuvent être réalisées en gériatrie sociale. Évidemment, les intervenants en gériatrie sociale s’appuient d’abord sur les initiatives existantes dans le milieu communautaire. L’équipe mobile ou le centre de gériatrie sociale soutien les organismes qui organisent déjà de multiples activités et oriente les aînés vers les ressources communautaires.

Interventions médicales auprès des personnes âgées

Orientations

  • Préserver l’autonomie des personnes ;
  • Rétablir l’autonomie des personnes.

Modes de réalisation (soins et services en santé) :

  • Évaluation écologique des capacités et du niveau d’autonomie de la personne ;
  • Évaluation du milieu de vie (salubrité, risques physiques, habitudes, etc.) ;
  • Révision et priorisation de la polypharmacie ;
  • Ergothérapie ;
  • Nutrition ;
  • Aide à l’adaptation de domicile ;
  • Prescription d‘appareils et de prothèses ;
  • Aide pour l’acquisition, l’installation, et l’utilisation d’appareils ;
  • Orthophonie (communication, déglutition, dysphasie) ;
  • Physiothérapie ;
  • Examens médicaux et prélèvements ;
  • Révision et renouvellement de prescriptions ;
  • Etc.

Plusieurs soins et services de santé peuvent d’ailleurs être offerts dans un contexte novateur et alternatif, les activités sociales thérapeutiques, l’art-thérapie, etc.  (ex : mise sur pieds d’une chorale pour les soins en orthophonie)

Il convient finalement de désigner un « gestionnaire de cas » spécialisé en gériatrie sociale pour effectuer un suivi personnel, fréquent et rigoureux des plans de traitement individualisés. Cette personne est aussi en mesure de fournir des explications détaillées sur l’état de santé des patients et sur les choix qui s’offrent à eux.

Interventions auprès des proche-aidants, des aidants communautaires et du public

Orientations

  • Faciliter la détection et le suivi des besoins de santé particuliers des aînés ;
  • Adapter les services, les comportements, etc. aux besoins des personnes âgées en perte d’autonomie ;
  • Soutenir les personnes qui contribuent tous les jours au bien-être de la personne âgée.

Modes de réalisation

  • Offrir des formations pour apprendre à :
    • adapter leur comportement et leurs interactions aux besoins des ainés ;
    • détecter les signes d’un vieillissement pathologique nécessitant l’intervention d’un professionnel ;
    • administrer des soins de base (pansements, piqures etc.)
    • assurer le suivi et la gestion risques liés à la polymédication : interactions entre les médicaments, inflammation, atteinte au système immunitaire, incontinence urinaire, confusion, dénutrition, démence, fragilité, délirium, dépendance, etc.
  • Déployer des outils et des ressources documentaires ;
  • Organiser les centres de services en réseau ;
  • Développer des mécanismes de suivi et de référencement qui impliquent les aidants naturels et communautaires ;
  • Proposer des outils et de l’accompagnement pour faciliter la communication et la coopération dans l’entourage de l’aîné : médiation familiale, animation de rencontres et de conseils de famille, outils de suivi et de distribution des tâches, etc.

Si une collaboration est visée auprès des aidants, aucune pression ne doit leur être faite à cet égard. Il ne faut pas tenir leur contribution pour acquis et il convient de toujours garder leurs limites en tête : épuisement, manque de connaissances ou d’informations, obligations concurrentes, implications personnelles et conflictuelles de la situation de l’aîné, etc.

Interventions sociales auprès des personnes âgées et de leur entourage

Orientations

  • Favoriser la participation sociale et la vie active des personnes âgées ;
  • Sensibiliser l’entourage et le public à la situation des aînés en perte d’autonomie ;
  • Briser l’isolement des personnes âgées et des proches aidants.

Modes de réalisation

  • Offrir un service d’accueil, en personne ou par téléphone, qui privilégie un contact immédiat entre les intervenants et l’aîné (et/ou son proche) plutôt que l’usage de formulaires ou de boîtes vocales ;
  • Effectuer des évaluations psycho-sociales ;
  • Effectuer des suivis des besoins affectifs, psychologiques et sociaux de la personne, particulièrement lors des périodes de vulnérabilité ou de transition : fin de séjour à l’hôpital, nouveau diagnostique, déménagement, éloignement d’un membre de la famille, perte d’un permis de conduire, deuil, etc. ;
  • Organiser des activités communes pour les aînés et les proches aidants qui vivent des situations comparables ;
  • Offrir des activités sociales adaptés pour les aînés en partenariat avec les organismes communautaires ;
  • Offrir des activités sociales intergénérationnelles pour la famille et l’entourage des aînés ;
  • Développer des programmes visant la capacitation et l’autoréalisation des aînés : mentorat, jumelages, accompagnement dans la définition et la réalisation de projets individuels, etc. ;
  • Intervenir directement dans le milieu de vie lors de certaines situations problématiques. (communication, médiation, conseil, etc.)
  • Accompagner administrativement les personnes âgées qui souhaitent formuler leur problème, obtenir des renseignements ou un dossier personnel, compléter un formulaire, repérer ou accéder à des services, bénéficier de programmes d’aide gouvernementaux, de crédits d’impôt ou de service d’aide à domicile ;
  • Informer les personnes âgées et leur entourage de leurs droits ;
  • Accompagner les personnes âgées et leur entourage dans l’exercice de leurs droits : situation de maltraitance, abus financiers ou psychologique, gestion des avoirs, arrangements funéraires, successions, inaptitude, consentement et participation aux soins, droits du logement, médiation familiale, etc.

Interventions auprès des acteurs de première ligne du système de santé

Orientations

  • Favoriser la concertation entre les professionnels de première ligne ;
  • Faciliter la mise en œuvre des recommandations des acteurs de première ligne.

Modes de réalisation

  • Organiser des rencontres de travail interprofessionnelles ;
  • Accompagner la personne âgée auprès des professionnels du réseau public de la santé ;
  • Mobiliser les ressources du centre de gériatrie pour mettre en œuvre immédiatement les recommandations des professionnels ;
  • Offrir une expertise médicale pour soutenir et compléter le travail en première ligne.
Back To Top